结直肠癌(colorectal cancer,CRC)作为消化系统最常见的恶性肿瘤,其发病率及死亡率位居世界前列而备受关注,且严重威胁着全球人民的健康。2022年全球统计数据显示:约有1 926 136 例结直肠癌患者,其死亡率约为9.3%
[1]。此外,到2035 年,结肠癌的死亡率预计将增加60%,直肠癌的死亡率预计将增加71.5%
[2]。当前CRC的治疗,国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)指南
[3-4]和欧洲医学肿瘤学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南
[5-6]推荐根治性手术仍是核心治疗手段,但新增术后免疫营养支持和中医药减毒增效的推荐
[5],与健脾类中药调节免疫的策略高度契合。由于在进行手术前CRC耗时较长,手术创伤和营养摄入不足引起的应激反应可能使患者容易免疫功能下降和胃肠道功能障碍,术后需结合药物、放射及靶向等辅助治疗
[7]。手术诱导的免疫抑制或免疫功能障碍是术后并发症的重要触发因素,大量研究将营养不良和免疫功能障碍归因于此,围手术期干预可调节免疫功能状态并影响临床预后
[8-11]。基于此,当前亟需寻找可提高CRC患者术后辅助治疗疗效,降低治疗不良反应的方法。
在中国,中医药综合干预措施已经成为CRC术后治疗的一个组成部分,越来越多的研究表明,使用中药治疗能提高CRC术后患者的免疫功能
[12]及促进胃肠功能恢复
[13]。虽然关于中医药对于肿瘤增效减毒作用的研究颇多,但是缺少系统的循证医学(evidence-based medicine,EBM)依据作为支撑,其EBM的证据匮乏,加上在研究的质量上和评价标准均缺乏高级别证据的支持。因此,现使用Meta分析的研究方法,客观评价健脾类中药内服治疗CRC患者术后免疫功能及胃肠功能恢复情况,以期为中医药辅助治疗CRC患者术后提供EBM证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
①被确诊为结直肠癌(包括结肠癌和直肠癌),并接受了手术治疗;②治疗组在对照组基础上加入健脾类中药,剂型不限;③对照组为常规营养/化疗/空白处理;④主要结局指标:免疫功能指标:T细胞免疫(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+)及体液免疫(IgA、IgM、IgG);次要结局指标:胃肠功能(肠鸣音恢复时间、排气时间);⑤患者可以来自门诊或病房,医院水平不受限制。
1.2 排除标准
①文献中有重复发表的文献;②综述、经验、个案、会议摘要、基础实验、回顾性分析、病例报告;③诊断标准和疗效标准不明确的研究;④无法完整获得全文及数据不完整的文献。
1.3 检索策略
(1)数据库。中文数据库:中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库;外文数据库:PubMed、EMBase、MEDLINE、Cochrane Library。
(2)关键词。中文关键词:健脾、结肠癌、直肠癌、结直肠癌、免疫功能、胃肠功能、随机对照。英文关键词设置为:根据不同数据库的搜索策略,将标题、关键词、摘要、主题词和以下自由词组合进行检索:[(Colon/Rectal/colorectal/neoplasm/carcinoma/tumor) AND(jianpi/Spleen-invigorating) AND(immune/immunity/CD3+/CD4+/CD8+/CD4+/CD8+/IgA/IgG/IgM) AND gastrointestinal function/time to recovery of bowel sounds/time to exhaust) AND(random/randomized/clinical trial/RCT)]。
1.4 文献筛选
两个培训合格的研究人员根据严苛纳排标准的把控对文献进行独立筛选,通过细致地查看文献的题目、摘要以及关键词,对全文进行全面的梳理,并使用数据提取表进行数据提取。如果双方就某个问题无法达成一致,则需引入第三位研究者的评判意见,这位第三方研究者可以提供新的视角,帮助双方识别问题的核心所在,并提出可能的解决方案。
1.5 偏倚风险评估
纳入文献的偏倚风险评估:采用Cochrane 6.5版偏倚风险工具对实施文献的方法学质量进行评估
[14],并使用RevMan 5.3软件生成偏倚风险图,内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法实现、数据完整性、选择性报告等偏倚,可分为低风险、不明确和高风险3个层次,交叉核对上述结果,评估过程中的任何分歧都通过反复讨论和共识来解决。随后再依据Jadad量表中的各条款,逐条比对,对文献方法学质量进行评分
[15]。
1.6 统计分析
使用Stata 15.0版本进行数据分析;所观察到的免疫功能和胃肠功能相关指标都是连续型变量,均采用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)及其95%置信区间(confidence interval, CI)作为统计效应量,不仅有助于量化和比较不同研究之间的效应大小,还能够提供关于研究结果可靠性和推广性的信息;在确定汇总效应之前,采用Q检验和I2检验综合评估所纳入文献之间的异质性,如果I2≤50%,P≥0.1,则各研究之间的异质性较好,固定效应模型就会被选择来开展汇总分析;如果I2>50%,P<0.1,结果存在统计学异质性,随机效应模型就会被选择来开展汇总分析;汇总效应的显著性采用Z检验确定;如果P<0.05,则说明差异具有统计学意义;采用敏感性分析验证汇总结果的稳健性;制作漏斗图分析所纳入的研究中是否存在潜在的发表偏倚。
2 结果分析
2.1 文献筛选结果
最终,从不同的数据库中获得了1 350篇相关文献,所有文献均导入EndNote X9软件进行重复筛查,经筛查去除重复文献629篇,详细阅读文章的标题和摘要后筛选的文献721篇;剔除综述、经验、个案、会议摘要、基础实验、回顾性分析、不相关的文献共386篇,剖析阅读整篇文章后初筛符合要求的研究文献有335篇,随后根据纳入及排除标准进行细致阅读,发现研究数据缺失、对照组设置不合理及无法获取全文的文献共313篇,经详细筛选及梳理最后纳入22篇作为研究文献,包含中文21篇,外文1篇,如
图1所示。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究文献共22篇,均为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、双臂对照试验,均细致阐明了所纳入研究的一般信息:男女样本量、平均年龄、肿瘤类型。研究中共有1 938名患者参与,其中治疗组有970例(男性556例,女性414例),对照组有968例(男性556例,女性412例),纳入的研究文献均对患者的平均年龄细致阐述,19篇文献报告了肿瘤类型为结直肠癌,3篇报告了肿瘤类型为直肠癌,纳入的研究也都对基本信息进行了报告,说明基线在一定程度上具有可比性,如
表1所示。
2.3 干预措施特征及结局指标
在纳入的全部研究中,治疗组均在对照组基础上加用中药治疗措施,并细致的阐明了药物的组成、疗效、剂量及疗程,药剂类型均为汤剂。
此项研究所观察的主要结局指标为免疫功能指标,包括T细胞免疫(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及体液免疫(IgA、IgG、IgM);次要结局指标为胃肠功能(肠鸣音恢复时间、排气时间);关于T细胞免疫相关指标,16篇文献报告了CD3+
[17-18,20-22,24-30,34-37],21篇文献
[17-37]报告了CD4+,20篇文献
[17-28,30-37]报告了CD8+,19篇文献
[17-19,22-37]报告了CD4+/CD8+,此外,关于体液免疫相关指标,5篇文献
[16,25,29-30,37]均报告了IgA、IgG、IgM。关于胃肠功能相关指标,有5篇文献
[17,25,32,34,36]报告了肠鸣音恢复时间,9篇文献
[16-18,21,25,27,32,34,36]报告了排气时间,具体信息如
表2 所示。
2.4 研究质量评估
质量的评估参考Cochrane系统评价中的偏倚风险评估工具
[14],通过全面梳理、比对分析评价内容,对纳入的22篇文献进行偏倚风险的评估。22篇文献的实验方案都提及随机,其中9篇文献
[16-17,19-20,25,27,29-31]提到随机,但具体的随机方案并未细致叙述,其余文献均报告了具体的实施方案(随机数字表:9篇
[18,21,23-24,28,32-34,37],随机数字法:3篇
[22,26,35],掷硬币法:1篇
[36])。所有文献都未报告分配方案隐藏的实施及盲法均未明确阐述
[16-37]。4篇文献
[21,23,26,30]描述了脱落及中止病例,全部文献研究方案中的结局指标均有报道,1篇
[34]描述了其他偏倚(纳入样本较小,可能存在数据偏倚)。4篇文献
[22,26,30,34]细致记录随访情况,1篇
[17]记录了未进行长期随访。最终根据以上信息使用RevMan 5.3软件绘制偏倚风险图,具体如
图2所示。
2.5 Meta分析结果
2.5.1 健脾类中药对CRC患者术后T细胞免疫功能的影响
在对T细胞免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)进行汇总分析之前,进行了常规的异质性检测,检测结果(
图3)显示CD3+(
I2=84.6%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)、CD4+(
I2=88.2%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)、CD4+/CD8+(
I2=91.7%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)、CD8+(
I2=95.3%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)有显著的异质性,因此,当进行汇总分析时,选择采用随机效应模型,结果显示:和对照组相比之下,治疗组CD3+(
Z=7.24,
P=0.000,SMD:1.06,95%CI:0.77~1.35)、CD4+(
Z=8.33,
P=0.000,SMD:1.24,95%CI:0.95~1.53)、CD4+/CD8+(
Z=6.62,
P=0.000,SMD:1.28,95%CI:0.90~1.66)指标明显增高;相反,CD8+(
Z=2.13,
P=0.033,SMD:-0.50,95%CI:-0.96~-0.04)指标显著下降,同时
P<0.05也表明汇总效应量均具有统计学意义。
2.5.2 健脾类中药对CRC患者术后体液免疫功能的影响
在对体液免疫功能指标(IgA、IgM、IgG)汇总分析之前,进行了常规的异质性检测,检测结果(
图4)显示IgA(
I2=34.0%<50%,
Q test:
P=0.195>0.1)、IgM(
I2=0.0<50%,
Q test:
P=0.653>0.1)未见明显异质性,因此,当进行汇总分析时,选择采用固定效应模型;然而,IgG检测结果显示(
I2=76.0%>50%,
Q test:
P=0.002<0.1)有显著的异质性,因此,汇总分析时,选择采用随机效应模型;结果显示:和对照组相比之下,治疗组IgA(
Z=8.59,
P=0.000<0.05,SMD:1.12,95%CI:0.91~1.32)、IgM(
Z=7.38,
P=0.000<0.05,SMD:0.74,95%CI:0.54~0.93)、IgG(
Z=5.50,
P=0.000<0.05,SMD:1.22,95%CI:0.78~1.65)明显增高。
2.5.3 健脾类中药对CRC患者术后胃肠功能的影响
在对胃肠功能指标(肠鸣音恢复时间、排气时间)进行汇总分析之前,进行了常规的异质性检测,检测结果(
图5)显示肠鸣音恢复时间(
I2=86.0%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)、排气时间(
I2=87.8%>50%,
Q test:
P=0.000<0.1)有显著的异质性,因此,当进行汇总分析时,选择采用随机效应模型,结果显示:和对照组相比之下,治疗组肠鸣音恢复时间(
Z=6.40,
P=0.000<0.05,SMD:-1.94,95%CI:-2.54~-1.35)、排气时间(
Z=4.54,
P=0.000<0.05,SMD:-1.13,95%CI:-1.61~-0.64)能较快恢复。
2.5.4 采用敏感性分析以检验汇总结果的稳健性
1)CD3+、CD8+指标
CD3+结果的敏感性分析[
图6(a)]表明,排除任何研究都不能显著解释异质性,这表明CD3+的汇总结果在一定程度上是稳健的。同时,CD8+的敏感性分析也得到了相同的结论[
图6(b)]。所有敏感性分析结果均表明,汇总结果在一定程度上具有稳健性。
2)CD4+、CD4+/CD8+指标
采用留一法(leave-one-out)以检验汇总结果的稳健性;CD4+的敏感性分析[
图7(a)]显示:其中文献[
27,
33]研究了偏离可信区间,在去掉2篇文献后,检验异质性[
I2=55.7%,
P=0.002,
图8(a)]显著下降,说明异质性的来源极大可能是这2项研究;CD4+/CD8+的敏感性分析[
图7(b)]表明,文献[
33]研究了偏离可信区间,在去掉这篇文献后,检验异质性[
I2=64.7%,
P=0.000,
图8(b)]也显著下降,说明异质性的来源极大可能是这一项研究;其原因均可能和临床上的评价标准以及统计学方法差异等有关。
2.5.5 使用漏斗图分析纳入的研究中是否存在潜在的发表偏倚
CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+的漏斗图如
图9所示,
图9(a)和
图9(b)均显示的有两项研究散布在图形之外;
图9(c)显示的只有1项研究散布在图形之外,其余研究均沿合并效应量的两侧大体对称性分布;以上3个指标的图形分布形态均尚可,表明不存在发表偏倚。相反,观察到CD8+的漏斗图图形分布形态欠佳[
图9(d)],未沿两侧对称分布,且有6项研究均在效应量的95%CI之外,由此,再次追溯到原始研究,不对称的起源最可能是由于未被发现的因素,而不是发表偏倚,推测样本量小、意向性治疗(intention-to-treat, ITT)分析和许多研究中缺失盲法可能解释了那些未被发现的因素,而这些因素可能会影响结论。
2.5.6 Meta回归分析
采用Meta回归分析来评估潜在的因素及其异质性来源对合并效应量的影响,以下这些协变量被推测是影响合并结果异质性的潜在因素:①肿瘤类型(直肠/结肠直肠癌);②总样本量(<100或≥100)。总的来说,从单因素分析的结果来看,肿瘤类型和总样本量对CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+ 的结果均无显著影响(
P>0.05),如
表3和
图10(a)所示。随后,采用多变量元回归分析,评估多协变量对合并结果的影响,表示上述2 个协变量(肿瘤类型和总样本量)均不影响CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+ 的合并结果,异质性也不源于该模型(
P>0.05),如
表3和
图10(b)所示,说明其异质性均不是上述协变量造成的。追溯其原始研究,考虑异质性可能与临床因素、方法学因素、统计学因素相关,但由于原始研究没有报道且信息不全,未能做亚组分析定量探讨。
3 讨论
CRC作为消化系统最常见的恶性肿瘤,其发病率、病死率均较高,是全球重要的公共卫生问题
[1-2]。确切的发病机制尚不明确,但发病因素复杂多样,如与遗传相关、饮食方面、代谢及环境方面、感染和精神心理健康因素等都有着密切的相关性,其最常见源于腺瘤样息肉的转化,约80%为散发病例,20%有遗传因素,易感因素包括慢性溃疡性结肠炎、克罗恩结肠炎,病程越长,其癌变风险越高
[38-39]。相关研究表明
[34],术前消耗、术中机体的创伤、术后机体的应激反应和营养方面的欠缺等都会对患者的免疫和胃肠功能引发一定损害,以T淋巴细胞总数、免疫球蛋白水平降低为主要表现,不仅加重应激反应,还使患者术后的感染发生率和并发症发生的危害增加,这不仅使住院时长延长从而导致患者的经济压力加重,而且更增加了患者躯体所带来的痛楚。所以,对CRC患者术后来说,在提高其免疫方面及尽快促进胃肠功能恢复方面具有重大意义,它对患者预后的帮助、康复以及并发症率的减少方面在一定程度上具有指导价值。
中医学认为,CRC属于中医“肠蕈”“肠瘤”“锁肛痔”等范畴。《灵枢·刺节真邪篇》中提出 “肠溜”之病名,谓 “有所结,气归之,卫气留之,不得反,津液久留,合而为肠溜”。清代《外科大成·二十四痔》云:“锁肛痔,肛门内外如竹节紧锁”。CRC的病因常因为饮食不节相关,患者平素多食辛辣燥热、肥甘厚腻之品,又或过食不洁之物,日久损伤脾胃,脾失健运,易生痰湿,痰湿中阻,久生郁热,湿热内蕴,化生热毒,痰湿蕴毒,下行肠道,灼伤肠道,热盛肉腐,化而为痈,久致瘤癌。CRC患者术前病程均较长,久病消耗,加之术后机体功能损伤,体质虚弱,脾失健运,脾气亏虚,脾为气血生化之源,气血生化乏源则气血不足;正气存内,邪不可干,正气亏虚,则邪气入侵。
目前,本文研究更关注健脾类中药治疗CRC患者术后的临床疗效。然而,在高度警惕时,应该强调这种综合分析的潜在有界性。由于根据纳排标准所纳入的22 篇文献中有些文献在随机方案上描述不全,并且连盲法的实施与否及分配方案的隐藏都未提到,加上大部分文献都没有提到是否进行了随访,尽管有提到了随访,但其时间也不够长,且在用药剂量和疗程方面也不尽相同,加上样本量较小以及疗效评价时间节点的差异方面,最终都会影响结果,因此必须检测偏倚风险。同时,通过漏斗图检测未发现的偏倚表明,样本量小、缺乏ITT分析和许多研究中缺失盲法的研究可能解释了潜在的偏倚。
这些因素都可能会对最终的结果产生潜在的影响。尽管试图通过严格把控纳入和排除标准来保持纳入研究之间的相关异质性,然而由于在进行Meta分析的研究中,所纳入研究的异质性是在所难免的,加上每项研究的“PICOS”方案都不同,导致了临床异质性的存在。此外,原始研究采用不同的RCT方法进行,大样本量或小样本量等,导致方法的异质性。因此,将纳入研究之间的显著异质性归因于临床异质性和方法上的异质性。综上所述,对22项RCT中的1 938例患者进行了Meta分析,结果表明“健脾”类中药的应用可显著有效地改善CRC患者术后的免疫功能和胃肠功能。然而,在采用本文研究结果时也应注意方法的有界性。普遍认为,在术前或术后阶段的CRC管理是迫切需要多学科团队的参与,和长期的药物治疗。因此,急切需要增加具有多维疗效的RCT,以及更大规模的营养状况评估,以平衡健脾类中药在CRC患者术后管理中的风险效益概况。
EBM的发展,为医学的进步展示了一个新的里程碑。研究也表明:健脾类中药在治疗CRC患者术后免疫功能及胃肠功能恢复方面有切实的疗效,且基于ESMO 指南
[5]对中医药辅助治疗的推荐,系统评价了健脾类中药在CRC术后多维度疗效(免疫+胃肠);结合相关研究
[40]的菌群-免疫轴理论,提出健脾类中药可能通过调节肠道微生态改善术后免疫抑制的假说,为未来机制研究指明方向。也希冀在未来能够呈现出更加高质量的研究,并革新自拟方,为相关EBM奠定基础,推动中医学的发展。
4 结论
通过对22项RCT的Meta分析,得出以下结论。
(1)免疫功能提高:健脾类中药内服能显著提高结直肠癌患者术后T细胞免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+),同时降低CD8+指标;还可有效提升体液免疫功能指标(IgA、IgM、IgG),增强患者机体免疫力,有助于抵御感染和疾病复发。
(2)胃肠功能改善:健脾类中药可明显缩短CRC患者术后肠鸣音恢复时间和排气时间,促进胃肠功能恢复,有助于患者术后营养吸收和身体康复,降低因胃肠功能障碍引发的并发症风险。
(3)临床应用价值:在CRC患者术后治疗中,健脾类中药内服在改善免疫及胃肠功能方面具有明确疗效,且用药安全可靠,可作为辅助治疗手段,提升患者的治疗效果和生活质量。
(4)研究局限性与展望:本文研究仍存在一定的局限性,如部分纳入文献随机方案描述不全、盲法和分配方案隐藏未提及、随访时间短、用药剂量和疗程不一致、样本量较小等。未来需开展更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验,进一步验证“健脾”类中药的疗效,优化用药方案,为CRC患者的临床治疗提供更坚实的EBM。
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